La noción de población vulnerable tiene su origen en los años 70, debido al impacto de las catástrofes naturales y la idea del desarrollo sostenible. A pesar de que el término no es muy preciso (o quizás, gracias a ello) su uso se ha extendido de manera notable, en particular en los estudios relacionados con el medio ambiente y su impacto sobre la salud, pero cada vez más en el estudio de las situaciones de vulnerabilidad socioeconómica como la pobreza, la exclusión y la marginación de las poblaciones.
El Ministerio de Educación de Colombia (www.mineducacion.gov.co/cvn/1665/article-82770.html) define una población vulnerable como un grupo de personas que se encuentran en estado de desprotección o incapacidad frente a una amenaza a su condición psicológica, física y mental, entre otras. La vulnerabilidad es producto de la desigualdad que, por diversos factores históricos, políticos, económicos, culturales y biológicos se presenta en grupos de población, impidiéndoles desarrollar su potencial humano. En el ámbito educativo este término hace referencia al grupo poblacional excluido tradicionalmente del sistema educativo por sus particularidades o por razones socioeconómicas.
La vulnerabilidad es un concepto relativo, multidimensional y acumulativo. ¿Qué quiere decir esto? Por una parte, las situaciones de riesgo son relativas, puesto que afectan a unos individuos y no a otros, están en función de su duración (temporal o continuada) en el tiempo y el espacio, por lo tanto depende del contexto ecológico, histórico o político. Las personas están expuestas a riesgos que se extienden a menudo en varias dimensiones. Por ejemplo, el riesgo de malaria, de pobreza, de aislamiento, de conflicto armado, no se presenta de forma aislada sino que aparece a menudo asociado, acumulando factores de agravamiento de esa situación de vulnerabilidad.
Los medios de comunicación nos presentan cada día imágenes de poblaciones etiquetadas como vulnerables, pero el peligro de su identificación como tal puede conducir a “culpar a la víctima”, estigmatizarla por considerarla responsable de su situación. Todo ello va a depender de si los factores de su vulnerabilidad son de carácter externo o intrínseco, medioambientales, sanitarios, políticos o socioeconómicos.
Se considera que la vulnerabilidad medioambiental es el resultado de factores externos al individuo, tales como las características climáticas, atmosféricas o geológicas de las zonas que habitan. Es indudable que las circunstancias de nuestro hábitat de residencia nos expone a un gradiente mayor o menor de vulnerabilidad en nuestra salud. Consideremos un ejemplo sencillo: el bocio o agrandamiento de la glándula tiroides, usualmente ocasionado por un déficit de yodo en el agua potable. Esto es común en zonas montañosas alejadas del mar en los países menos desarrollados. También pueden haber motivos geográficos, como en algunas zonas remotas donde el suelo y por tanto los vegetales tienen poco yodo. En este mapa podemos observar su distribución según continente. Se trataría, por lo tanto, de una enfermedad motivada básicamente por factores externos de carácter medioambiental.
Las imágenes de personas con casos extremos de bocio han sido objeto recurrente de difusión desde el siglo XIX en los medios de comunicación escrita, tales como periódicos, semanarios u octavillas, por su alto valor impactante. A nivel popular, tradicionalmente se ha asociado el bocio con el cretinismo (provocado por la alteración de la glándula tiroides), siendo considerados ambos como el resultado de una forma de vida disoluta, amoral y endogámica.
La historiadora Nuria Valverde Pérez ha estudiado bien la época de la Ilustración española y en el siguiente enlace nos ilustra la importancia que tuvo el bocio en Colombia, enfermedad a la que se referían los nativos con la palabra indígena “cotos” (http://www.madridiario.es/jorgejuan/noticia/2009/octubre/blogs/blogdos/109682/).
Un poco más tarde, en la vecina Brasil, se produjo el denominado Movimiento por el Saneamiento de la década de 1910. Su origen y trayectoria estuvieron directamente relacionados con la enfermedad de Chagas y con el bocio, como signo de presencia de dicha enfermedad, poniendo de manifiesto las precarias condiciones de salud de las poblaciones rurales. Es decir, utilizando el bocio como signo precursor, los médicos integrantes de este Movimiento viajaron por el país identificando las localidades en las que la enfermedad “afecta en proporciones ni imaginadas por la Nación” y destacaron las implicaciones que la inflamación de la tiroides tenía como símbolo de la degradación física y social en la que vivían las poblaciones del interior.
Un poco más tarde, en la vecina Brasil, se produjo el denominado Movimiento por el Saneamiento de la década de 1910. Su origen y trayectoria estuvieron directamente relacionados con la enfermedad de Chagas y con el bocio, como signo de presencia de dicha enfermedad, poniendo de manifiesto las precarias condiciones de salud de las poblaciones rurales. Es decir, utilizando el bocio como signo precursor, los médicos integrantes de este Movimiento viajaron por el país identificando las localidades en las que la enfermedad “afecta en proporciones ni imaginadas por la Nación” y destacaron las implicaciones que la inflamación de la tiroides tenía como símbolo de la degradación física y social en la que vivían las poblaciones del interior.
Los diferentes científicos de la época, como A. Humboldt o N. Tanco Armero discrepaban sobre si esta afección existía ya en época precolombina. En cualquier caso, la enfermedad crecía regularmente y estaba considerada como “una enfermedad monstruosa que cada día cunde y se propaga más en varios puntos de este Nuevo Reyno de Granada”. La cuestión es que el descubrimiento del yodo en 1811 había permitido administrarlo para combatir el bocio, pero los médicos no eran capaces de ajustar la dosis adecuada. Se solía producir un efecto tóxico que hizo que se dejara de usar como remedio. Curiosamente el saber popular señalaba un lugar concreto, la Vega del Supía, donde acudían los indios afectados por el bocio para extraer sal para su consumo. El posterior análisis de las sales por un médico francés confirmó que tenían yodo y contribuyó a establecer cuál era la dosis adecuada. El remedio colombiano puso la prevención del bocio al alcance de otras personas, aunque la presencia de esta afección siguió estando asociada en el imaginario colectivo a situaciones de subdesarrollo.
Las fotografías de la expedición, que mostraban en detalle aspectos físicos y sociales de las regiones recorridas, constituyeron un poderoso recurso gráfico de lo que los científicos afirmaban, como el abandono y la miseria de los habitantes locales. Prácticamente todas estas imágenes tenían en la inflamación del cuello (que en algunos casos asumía enormes volúmenes y era acompañada de disturbios nerviosos) el trazo más destacado. Tales fotografías corroboraban el objetivo de los científicos de demostrar la vasta difusión de la enfermedad en el país (http://www.fiocruz.br/chagas_esp/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=57).Pero no tenemos que ceñirnos en exclusividad a Latinoamérica para ilustrar las imágenes de lo intolerable. También en España el bocio era endémico en determinadas regiones, como Galicia, los Pirineos o Las Hurdes e igualmente sus poblaciones eran estigmatizadas bien entrado el siglo XX por ser el reflejo gráfico de esta enfermedad asociada a la depravación moral.
El director de cine Luis Buñuel, en su famosa película documental “Las Hurdes o Tierra sin Pan” de 1932, nos proporciona un estremecedor relato sobre la situación de atraso en que permanecían Las Hurdes, región situada al sur de Salamanca y al norte de Cáceres. Buñuel se sirve de este crudo documental para escandalizar a los gobernantes e intelectuales de su tiempo y con ello obtuvo una repercusión que permitió difundir el mensaje social y de denuncia que tenía esta película producida por el intelectual anarquista Ramón Acín. El recorrido por la comarca y los habitantes refleja la situación tercermundista en que se encontraban algunas zonas de España. Algunos autores han cuestionado la legitimidad de la cinta como documental antropológico, ya que Buñuel construyó en ocasiones (como muestran las fotos fijas del rodaje que se conservan) algunas escenas a la medida de sus necesidades. Demetrio E. Brisset, en su artículo de 2006 sobre este film, defiende que todo documental selecciona y manipula en mayor o menor medida la realidad objetiva para conseguir los fines propuestos. En el caso de Buñuel le movía la denuncia ante las autoridades de una situación grave de atraso a la que había que poner remedio, en la línea de los valores comunistas a los que se había acercado en la década de los 30. ¿Habría sido tan efectiva la película como testimonio social si no hubiera Buñuel exagerado las penosas situaciones de vida de los hurdanos, consecuencia de la permanente y continuada dejadez institucional? Para Brisset está claro que el fin justifica los medios. Citando a Mauricio Legendre, que hizo su tesis doctoral en 1927 sobre Las Hurdes, Brisset indica que “la subalimentación favorecía la patogenia del bocio y el cretinismo, y se les unía el paludismo para el miserable estado sanitario de la población; pero ni la falta de comida ni el paludismo eran exclusivos de las Hurdes, por lo que se trataba de "un problema de salud en España en su conjunto" (p.318).
Es sobradamente conocido que el estreno del filme, realizado en el Palacio de la Prensa de Madrid, recibió fuertes críticas del Gobierno de la Segunda República, que decidió prohibirla por la mala imagen que ofrecía de España. Las imágenes de los campesinos de Las Hurdes siguen teniendo una fuerte carga emocional a pesar de las ocho décadas transcurridas desde su realización.
En las sociedades industrializadas el hipotiroidismo endémico es un suceso raro, asociado a épocas pretéritas de subdesarrollo económico, deficiente saneamiento y escasa atención sanitaria. Hoy en día constituye un problema únicamente en los países más pobres que carecen de recursos económicos para reforzar los alimentos con sal yodada como parte del programa de alimentación pública.
Por esta razón, el bocio sigue siendo una enfermedad prevalente en determinadas regiones mundiales. Según la FAO, muchos países de Asia, África y América Latina tienen importantes problemas de carencia de yodo, aunque algunos han hecho progresos en su reducción. India y China, tan densamente pobladas y en fase expansiva de su economía, todavía tienen tasas altas de trastornos por déficit de yodo. La FAO o la OMS no tiene evidencia empírica sobre la situación de todos los países africanos, pero se conoce que dichos trastornos predominan en Etiopía, Nigeria, Tanzania, Zaire, Zimbabwe y en otras naciones más pequeñas. En el continente americano, el bocio endémico se ha controlado en los Estados Unidos y Canadá, pero muchos países andinos, incluyendo Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y ciertas partes de Brasil todavía tienen altos niveles tanto de bocio endémico como de tasas de cretinismo.
Por ejemplo, en África Occidental, la existencia de vastas zonas deficitarias de yodo en el agua potable provocan en la población un hipotiroidismo endémico, lo que les produce cansancio, les resta fuerza para el trabajo y les hace más sedentarios. Las mujeres tienen problemas de infertilidad y, cuando se quedan embarazadas, existe un riesgo mayor de aborto, parto prematuro, malformación del feto o preeclampsia.
Lo que es intolerable es que el problema del hipotiroidismo es de fácil tratamiento: basta con administrar sal yodada, un suplemento de yodo o, en los casos más agudos, unas dosis de hormona tiroidea sintética., disponible en el mercado farmacéutico desde 1955. La sal de la vida sigue sin tener una distribución equitativa.
Bibliografía consultada:
Demetrio E. Brisset Martín (2006). Imágenes de la muerte en 'Las Hurdes' de Buñuel. Aproximación desde la antropología visual. Gazeta de Antropología, nº 22. Disponible online en: http://www.ugr.es/~pwlac/G22_01Demetrio_Brisset_Martin.html. Acceso 06/04/2012.
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